Las reglas de Ottawa

En urgencias, podemos encontrarnos de manera habitual, pacientes que acuden tras un traumatismo de tobillo o pie, y, a la mayoría de ellos, se les realizan radiografías a pesar de que el resultado esperado sea normal.  (Eggli, Sclabas, Eggli, Zimmermann, & Exadaktylos, 2005).

El estándar de referencia para diagnosticar una fractura implica generalmente el uso de radiografías simples. Sin embargo, el uso rutinario de radiografías simples para diagnosticar una lesión de tobillo contribuye significativamente al aumento de los costes médicos, incrementa el tiempo de espera en urgencias y, expone a los pacientes a la radiación a menudo innecesaria (Beckenkamp et al., 2017)

Con el fin de reducir el número de radiografías innecesarias, el equipo de investigación del Hospital de Ottawa propuso en 1992 la Reglas de Ottawa como herramienta de apoyo para los médicos para determinar en qué casos se debería realizar una radiografía. (Jonckheer et al., 2016)

Pero, ¿en qué consisten las Reglas de Ottawa? (Jonckheer et al., 2016)

Consisten en una serie de hallazgos encontrados en la exploración física del tobillo y pie de nuestro paciente (Beckenkamp et al., 2017):

1. Dolor en el borde posterior de los 6cm distales de la tibia y el peroné y hasta la punta del maléolo tibial o peroneo.
2. Dolor a la palpación de la base del quinto metatarsiano o en el hueso escafoides.
3. Incapacidad del paciente de sostener su peso corporal en el momento e inmediatamente después del momento de la lesión, e incapacidad para deambular más de cuatro pasos durante la exploración física en urgencias.

En 2003 se realizó una revisión sistemática que recomendaba el uso de estas reglas en la práctica clínica. Pero 10 años después se volvió a realizar una revisión sistemática para valorar la evidencia actual sobre el método más preciso de valoración del riesgo de fractura ante un esguince de tobillo y, de esta manera, saber si esta recomendación debía ser actualizada. Según esta revisión la sensibilidad de las Reglas de Ottawa oscila entre el 92-100%, y la especificidad entre un 16-51% (Jonckheer et al., 2016).

Cuando con la aplicación de las Reglas de Ottawa obtenemos resultados negativos, la probabilidad de que no exista fractura es del 92-100%. Sin embargo, podemos obtener muchos falsos positivos debido a su baja especificidad, de forma que se siguen realizando muchas radiografías innecesarias. La aplicación de las reglas de Ottawa reduce el diagnóstico por imagen en un 30-49%, suponiendo un ahorro en el sistema sanitario, ahorro de tiempo de espera en urgencias y la reducción de la exposición innecesaria a radiación.

Se ha valorado la fiabilidad interexaminador, obteniendo una precisión muy alta siendo aplicadas por médicos, enfermeras o fisioterapeutas indistintamente. La sensibilidad de las Reglas de Ottawa fue significativamente mayor en adultos que en niños, lo que podría deberse a la falta de madurez esquelética. Se ha demostrado que las Reglas de Ottawa pueden excluir correctamente las fracturas en la mayoría de los pacientes, sin embargo, dada su baja especificidad, se sigue sometiendo a pruebas de imagen a pacientes que realmente no tienen una fractura (Beckenkamp et al., 2017).

¿Cómo podemos hacer frente a la baja especificidad de las OAR?

Para mejorar la especificidad de las Reglas de Ottawa se proponen otras herramientas complementarias como las Reglas de tobillo de Berna. Éstas consisten en 3 pasos consecutivos en la realización del examen evitando la palpación directa sobre la zona lesionada:

1. Compresión indirecta sobre el peroné.
2. Presión directa sobre el maleolo medial.
3. Compresión indirecta sobre el medio-pie.

Según un estudio, las reglas de tobillo de Berna aplicadas en vez de las Reglas de Ottawa, mostraron una sensibilidad del 100% y una especificidad del 91% (Jonckheer et al., 2016).

Referencias

Beckenkamp, P. R., Lin, C.-W. C., Macaskill, P., Michaleff, Z. A., Maher, C. G., & Moseley, A. M. (2017). Diagnostic accuracy of the Ottawa Ankle and Midfoot Rules: a systematic review with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 51(6), 504-510. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096858

Eggli, S., Sclabas, G. M., Eggli, S., Zimmermann, H., & Exadaktylos, A. K. (2005). The Bernese Ankle Rules: A Fast, Reliable Test after Low-Energy, Supination-Type Malleolar and Midfoot Trauma: The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 1268-1271. https://doi.org/10.1097/01.ta.0000196436.95569.a3

Jonckheer, P., Willems, T., De Ridder, R., Paulus, D., Holdt Henningsen, K., San Miguel, L., … Roosen, P. (2016). Evaluating fracture risk in acute ankle sprains: Any news since the Ottawa Ankle Rules? A systematic review. European Journal of General Practice, 22(1), 31-41. https://doi.org/10.3109/13814788.2015.1102881

Realizado por: Gloria Mayoral Gómez, PT, MsC